Distinção entre Seguros de Saúde e Planos de Saúde

Embora os termos "seguro de saúde" e "plano de saúde" sejam muitas vezes usados como se fossem equivalentes, na verdade tratam-se de produtos bastante distintos. 

Um seguro de saúde é um contrato com uma empresa seguradora que cobre riscos associados a despesas médicas. Ao contratar este seguro, o consumidor paga um prémio, calculado com base no seu risco individual (como idade, histórico clínico, etc.). Com um seguro de saúde, pode:

• Aceder a uma rede de prestadores convencionados, pagando apenas a parte não coberta pelo seguro;

• Optar por prestadores fora da rede e pedir reembolso, conforme previsto no contrato.

Além disso, os seguros de saúde incluem canais formais de reclamação, como o Provedor do Cliente, e estão sob supervisão direta da Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões (ASF).

O plano de saúde não é um seguro. É, essencialmente, um sistema de descontos oferecido por diversas entidades (clínicas, hospitais, empresas). Mediante o pagamento de um valor fixo, o consumidor obtém preços reduzidos em consultas e exames dentro da rede associada ao plano. Características principais dos planos de saúde:

• Não há transferência de risco — ou seja, o plano não comparticipa despesas;

• Não existem reembolsos;

• Não há cobertura fora da rede de parceiros;

• Não têm períodos de carência, pois não funcionam como cobertura de risco.

A ASF supervisiona os seguros de saúde, mas não supervisiona os planos de saúde. Esta distinção é crucial, pois os consumidores que adquirem planos de saúde não beneficiam dos mesmos mecanismos de defesa e proteção legal. A ASF disponibiliza vários conteúdos informativos sobre este tema no seu site oficial e através do Portal do Consumidor e podem ser consultados AQUI.